認定調査の前に
いつもの暮らしを、
伝えられるメモに。
普段の様子や家族の手助けを、気になる場面だけ整理。認定調査の当日に見ながら伝えられる、あなたのための準備シートです。
- 無料・登録不要
- 一つの場面だけでもOK
- 印刷・テキスト保存
入力内容は外部に送信しません。要介護度の判定・予測は行いません。
認定調査の準備シート
記入例（架空）
起き上がり・移動
- 普段の様子・手助け
- 朝はベッドの手すりを使って起きる。椅子に座り直すときは、家族が身体を支える。
- いつ・どのくらい
- 今週は、朝の着替えのあとに3回手伝った。
実際にあった場面を、ご自身の言葉で。できることも、手助けが必要なことも書き残せます。
書いた場面だけを、見やすくまとめて印刷
思い出す、メモする、当日に伝える。
01
気になる場面を選ぶ
移動や食事など、伝えておきたい場面から始めます。
02
いつもの様子を書く
誰が、どんな手助けを、いつ・どのくらいしたかを記録します。
03
印刷・保存して持っていく
できあがったメモを見ながら、普段の様子を調査員に伝えられます。
こんな生活の場面を、メモできます
すべてを埋める必要はありません。調査当日と普段の様子が違う場合は、その違いも書き留めておきましょう。
起き上がり・移動
立ち上がるとき、椅子へ移るときなど、普段どんな手助けを受けているか。
食事・トイレ
食事中の声かけ、トイレへの付き添い、夜間の対応など。
入浴・着替え
身体を洗う、歯を磨く、衣服を着るときに誰が何を手伝うか。
記憶・意思の伝え方
予定の確認や会話など、生活の中で気づいたこと。
気持ち・行動
夜間や落ち着かない場面での様子、実際に行った対応と頻度。
薬・日常生活
薬の準備や確認、買い物、お金の管理などの手助け。
書きやすい生活場面にまとめた独自のメモ欄です。公式の認定調査74項目を再現したものではありません。観察した日や頻度は、実際の状況に合わせて記入してください。
使う前に確認したいこと
- すべての欄を埋める必要はありますか？
- いいえ。気になる場面を一つ書くだけでも印刷・保存できます。わからないことは無理に埋めず、確認したいこととして書き残せます。
- このシートで要介護度がわかりますか？
- 要介護度を判定・予測する機能はありません。普段の様子を整理して調査員に伝えるための、ケアマネエージェント独自のメモです。
- 入力した内容はどこに保存されますか？
- 作成中のメモはブラウザのメモリだけで扱い、サーバーへ送信しません。再読み込みやタブを閉じる操作で消えるため、残したい場合は印刷するかテキストを端末に保存してください。
- 自治体の認定調査票として提出できますか？
- これは公式の認定調査票や申請書ではありません。当日の説明用にお使いください。指定書式や提出方法は、お住まいの市区町村へご確認ください。
気になっている一場面から、始めてみませんか。
氏名・メールアドレスを入力せずに使えます。
準備シートを作る作成にあたり確認した公的資料
本シートはケアマネエージェントが作成した説明用のメモです。公的機関の監修・公認を受けた書式ではありません。
- 厚生労働省「認定調査員テキスト2009改訂版」（令和6年4月・PDF） — 基本調査・特記事項、調査項目の構成
- 埼玉県「要介護認定調査」 — 普段の状態や介護の回数・頻度を伝える際の注意
- 能代市「介護保険（介護認定・調査）Q&A」 — 調査当日と普段の様子が異なる場合
確認日：2026年9月6日。調査や申請の手順、必要書類はお住まいの市区町村にご確認ください。
介護事業者・支援者の方へ
本人・ご家族の準備に、この無料シートをご活用ください。事業所の掲載については事業者向けのご案内をご覧いただけます。